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加贈30元申請書 |
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電子信箱 e-mail address <務必為上述帳號申請時之信箱以供核對>
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姓 last name
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名 first name
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市話號碼 local phone <例:02-23632122>
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行動電話 mobile phone <例:0955-203293>
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使用型態個人(individual)公司(company) |
發票開立是(yes)否(no) |
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公司名稱 company name <個人免填>
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統一編號 invoice number <個人免填>
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郵寄地址 mailing address <自動轉帳或信用卡請款後發票逕行寄出;發票開立●否(no)者免填>
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訊息來源 info source
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來源描述 description <為落實五代回饋計劃,請填寫介紹人帳號或
姓名 手機...其他說明>
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